Annoin potilaalle väärät lääkkeet - miten toimin?

Hoitajien koulutukseen kuuluu lääkehoidon opiskelu. Opiskeltu laajuus riippuu tutkinnosta ja koulutusasteesta. Eri organisaatioissa ja työyksiköissä voi olla erilaisia ohjeistuksia lääkehoidon totuettamisesta. Työnantaja määrittää, millä koulutuksella voi osallistua lääkehoitoon. Perusvalmiudet lääkehoitoon saa opintojen aikana, osaaminen karttuu työvuosien aikana, mutta silti lääkehoidossa voi tapahtua virheitä kokeineillekin hoitajille. Mistä virheet johtuvat, miten niitä voi välttää ja miten virheen sattuessa tulee toimia?

Lääkehoidon vaaratapahtumia ovat haittatapahtumat (esimerkiksi lääkkeen haittavaikutus), poikkeamat eli lääkehoitoon liittyvää tekemistä, tekemättä jättämistä tai suojatusten pettämistä (esimerkiksi väärä lääke, väärä annos, väärä aika) tai läheltä piti -tapahtumat (olisi voinut tapahtuessaan aiheuttaa haittaa).

Mistä virheet lääkehoidossa johtuvat?

Virheitä voi sattua lääkehoidon eri vaiheissa. Erityisen riskialttiita ovat siirtymätilanteet ja sitä seuranneet tiedonkulun ongelmat. Pahimmillaan virheet lääkehoidossa voivat johtaa asiakkaan tai potilaan kuolemaan. Yksi merkittävä lääkehoidon virheitä lisäävä tekijä on kiire ja väsymys. Muita tekijöitä ovat muun muassa asiakkaiden tai potilaiden tunnistamattomuus ja heidän sekavuus, monilääkitys, (suullinen) epäselvä lääkemääräys, henkilökunnan vaihtuvuus ja erilaiset toimintamallit eri ammattilaisilla.

Kaikkia lääkehoidon vaaratapahtumia ei voida välttää, mutta moni voidaan estää oikeanlaisilla toimintamalleilla ja riittävällä osaamisella. Lisäksi jokaisella ammattilaisella on velvollisuus pitää omaa osaamistaan yllä. Omaa lääkehoidon osaamistaan voi kehittää lääkehoitoon liittyen muun muassa Skholen "Suppea lääkehoito" kurssin avulla.

Miten virheitä lääkehoidossa voi välttää?

Valtaosa lääkehoidossa tapahtuvista virheistä on ehkäistävissä. Keskeistä on luoda työyksikössä avointa ilmapiiria ja kannustaa virheiden myöntämiseen. Lääkehoitoa toteuttavassa yksikössä oivana apuvälineenä turvalliseen lääkehoitoon on ajantasainen ja yksikkökohtainen lääkehoitosuunnitelma. Lääkehoitosuunnitelma voi toimia myös apuvälineenä uuden työntekijän perehdyttämisessä. Jos lääkehoitosuunnitelma on tehty yksikkökohtaisesti, on siellä otettu kantaa myös kyseisen yksikön riskeihin, sillä esimerkiksi tehohoidossa lääkehoidon riskitilanteet painottuvat erilaisiin asioihin kuin psykogeriatrisella osastolla, vaikka kyseessä olisivatkin saman organisaation eri yksiköt.

Lääkkeen jakamisen käytäntö tulee kuvata lääkehoitosuunnitelmassa. Lääkkeiden jakaminen voi tapahtua esimerkiksi päivittäin tai vain joka toinen viikko. Lääkkeet tulisi jakaa virkeänä, eli yövuoroissa ei suositella lääkkeiden jakoa. Jos näin jostain syystä toimitaan, tulisi lääkkeet jakaa alkuvuorosta, silloin kun työtekijä on kaikkein virkeimmillään. Lääkehoidon virhetapahtumia voidaan välttää asianmukaisella tarkastuksella. Lääkkeet jakaa yksi työntekijä, tarkastaa toinen työntekijä ja vielä lääkkeen antaessa antaja tarkastaa lääkkeet.

Lääkehoidon turvallisuutta voidaan varmistaa 10 o:n listalla. Lista koostuu kymmenestä kohdasta:

1. Oikea potilas
2. Oikea lääke
3. Oikea annos
4. Oikea antoaika
5. Oikea antotapa
6. Oikea käyttötarkoitus
7. Oikea käyttökuntoon saattaminen
8. Oikea dokumentointi
9. Oikea ohjaus
10. Oikea vaikutusten seuranta ja arviointi

Miten tulee toimia, kun virhe sattuu?

Jos virhe lääkehoidossa on tapahtunut, tulee huomioida monta asiaa. Virhe voi olla esimerkiksi väärä lääke tai väärä annos. Tärkeintä on myöntää virhe!

Ensin täytyy varmistaa asiakkaan tai potilaan turvallisuus, hengenvaara ja tarvittaessa aloittaa elvytys. On tärkeää selvittää, mikä tai mitkä lääkkeet ovat tilanteen aiheuttaneet ja minkä verran asiakas tai potilas on lääkettä saanut. Tarvittaessa estetään lääkeaineen imeytyminen, annetaan lääkehiiltä tai vastalääkettä tai muilla tavoin poistetaan lääkkeen vaikutusta. Tarvittaessa voi ottaa yhteyttä myös myrkytystietokeskukseen.

Välittömän toiminnan jälkeen on vielä monta asiaa, jota täytyy tehdä. Vaaratilanteesta tulee ilmoittaa yksikön ja organisaation toimintaperiaatteen mukaan. Ilmoitus voi olla esimerkiksi HaiPro ilmoitus. Toimintaperiaate on kuvattu yksikön lääkehoitosuunnitelmassa. Lisäksi tilanteesta ilmoitetaan asiakkaalle tai potilaalle ja yksikölle sekä esimiehelle. Tapahtuneen jälkeen on hyvä käydä läpi, miksi näin tapahtui ja miten tapahtumaa voisi jatkossa ehkäistä. Tässä tilanteessa ei tule syyttää yksittäistä hoitajaa vaan oppia virheestä, korjata toimintamalleja ja -prosesseja ja poistaa turhia vaaraa aiheuttavia tekijöitä.

Muistiin viisi vinkkiä turvalliseen lääkehoitoon

1. Työpaikalla on avoin ilmapiiri, joka kannustaa virheiden myöntämiseen
2. Yksikössä on ajantasainen lääkehoitosuunnitelma
3. Lääkkeet jaetaan ensisijaisesti päivällä
4. Lääkkeet kaksoistarkastetaan
5. Muistetaan kymmenen O:n sääntö

Lähde: Turvallinen lääkehoito - Opas lääkehoitosuunnitelman laatimiseen. https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/162847/STM_2021_6.pdf?sequence=3&isAllowed=y

Anetta on mielenterveys- ja päihdehoitotyön lehtori ja tohtoriopiskelija. Ammattitaitoaan hän kehittää eri osa-alueilla muun muassa keikkailemalla sairaanhoitajana ja lisäkouluttautumalla. Opettajan työssään Anetta inspiroituu uuden oppimisesta, kohtaamisista ja ennen kaikkea opiskelijoiden onnistumisista. Vapaa-aikana vastapainoa työlle tuo koira, ystävät, luonto ja liikunta.